Tratamiento

 

VALORACION

DEL PACIENTE Y SU ENTORNO

VALORACIÓN DEL PACIENTE Y SU ENTORNO

La valoración, presencia o riesgo de aparición de una lesión, herida, ulcera por presión debe hacerse de manera integral, para ello es necesario realizar una valoración que incluya:

Historia clínica, con examen físico completo, prestando especial atención a factores de riesgo y a las causas que influyen en el proceso de cicatrización.

Valoración nutricional con un instrumento validado, por ejemplo, Mini Nutricional Assessment (MNA test), de manera periódica, asegurando una ingesta de nutrientes adecuada, con suplementos si es preciso, compatible con las características del paciente (dentición, deglución, tolerancia a diferentes dietas) y con sus deseos. (ver apartado de valoración nutricional).

Valoración sobre los aspectos psicosociales, identificando a la persona cuidadora principal y que incluya actitudes, habilidades, conocimientos, medios materiales y apoyo social.

VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

ANAMNESIS: Realizaremos una entrevista al paciente de la que intentaremos obtener toda la información necesaria para formarnos una idea global de la situación del paciente.

VALORAREMOS:

– Factores de riesgo:

MODIFICABLES (HTA, tabaco, diabetes, obesidad, colesterol, hipertiroidismo, sedentario) y NO MODIFICABLES (edad, herencia genética).

– Tratamiento actual: fármacos que puedan interferir en el proceso de curación de la ulcera por presión (corticoides, citotóxicos, inmunosupresores, etc.).

– Estado nutricional e hidratación: hábitos alimenticios, estado general de piel y mucosas, IMC.

– Nivel de autonomía para las Actividades de la Vida Diaria: nivel de dependencia y necesidad de ayuda externa.

– Nivel de conocimiento y afrontamiento de su situación: a la vez que valoramos el apoyo de familiares y amigos.

– Problemas de eliminación como la incontinencia.

VALORACIÓN FÍSICA:

Junto a la anamnesis, una exploración física meticulosa puede aportarnos mucha información que nos servirá para orientarnos a identificar la etiología de la lesión ante la que nos encontramos.

 EXPLORACIÓN FÍSICA:

– valorar piel circundante (signos de palidez, dermatitis, edema, temperatura).

– valorar anejos cutáneos (hipertrofia ungueal, ausencia de vello distal, piel seca).

– palpación de pulsos (femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior) marcándolos como ausentes, disminuidos o normales.

– presencia de dolor y/o sensibilidad.

CARACTERÍSTICAS DE LA ULCERA POR PRESION:

– localización

– profundidad

– bordes

– exudado (presencia y características)

– presencia de fibrina, necrosis o tejido de granulación

– signos de infección / colonización. Presencia de Biofilm

EXPLORACIONES VASCULARES:

– clasificación de Fontaine (síntomas de claudicación)

– doppler arterial/venoso (Índice Tobillo-Brazo)

– eco-doppler arterial/venoso

– arteriografía

– TAC (tomografía computarizada)

– pletismografía

– flebografía 

VALORACIÓN DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN

Tras encuadrar la lesión según la clasificación recomendada tanto por el GNEAUPP como por el EPUAP, clasificación presente en el apartado valoración de ésta aplicación, y después de valorar al paciente, se deberá establecer un plan individualizado de cuidados del paciente con el objetivo de la resolución de la lesión.

Para el seguimiento de la evolución de la úlcera no se usará la misma clasificación, ya que no se puede considerar que exista una reversión de estadios, por lo que deberemos usar un instrumento específico que recoja y valore las características de la úlcera y la mejora o empeoramiento de éstas. Para ello se recomienda el uso de un instrumento específico denominado por sus siglas en inglés PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) desarrollado por el Pressure Ulcer Advisory Pannel de EE.UU. (en español sería IMEUPP – Instrumento para la Monitorización de la Evolución de las Úlceras por Presión).

Es importante que se registren la valoración de la evolución incluyendo las características de la lesión, al menos una vez por semana y siempre que aparezcan cambios que así lo sugieran.

Las características de la lesión deben describirse con parámetros previamente consensuados entre los profesionales implicados para permitir verificar la evolución y disminuir la variabilidad en la práctica.

Como parámetros descriptores de las lesiones se deberán usar los siguientes:

Localización de la lesión      Zonas afectadas

Clasificación de la úlcera     Estadio I-IV

Existencias de tunelizaciones o trayectos fistulosos

Tipos de tejido en el lecho de la lesión Tejido necrótico, esfacelado, de granulación, epitelización.

ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL 

  • Íntegra
  • Lacerada
  • Macerada
  • Eczema
  • celulitis

EXUDADO DE LA ÚLCERA

  • Escaso
  • Profuso
  • Purulento
  • Hemorrágico
  • Seroso

DOLOR   INTENSIDAD Y CARACTERÍSTICAS

signos clínicos de infección local

  • Exudado purulento
  • Mal olor
  • Bordes inflamados
  • Fiebre
  • antiguedad de la lesión

CARACTERÍSTICAS DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN

1.- LOCALIZACIÓN

Anotaremos la zona anatómica en la que se encuentra (sacro, talón derecho, maléolo izq.). Podemos representar la Ulcera Por Presión mediante un gráfico.

2.- ESTADIAJE

El estadiaje es un sistema de valoración que clasifica a la Úlcera Por Presión en base a la profundidad anatómica del tejido dañado.

3.- TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO

Tejido necrótico (escara húmeda / seca): tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser más fuerte o débil que la piel perilesional.

Esfacelos: tejido que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso, bloque o en forma de tejido blando muciforme adherido.

Fibrina: tejido amarillento o blanco que está adherido al lecho de la úlcera o en los bordes.

Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular húmeda y brillante.

Tejido epitelial: Es un tejido nuevo, rosado y brillante, que crece de los bordes de la herida hacia dentro o en islotes en la superficie de la misma.

Cicatrizado/reepitelización: herida cubierta de epitelio (nueva piel).

4.- DIMENSIÓN

– Índice de severidad de Braden

Inicialmente se realizará una PLANIMETRÍA

La medición de la Lesión Por Presión se realiza colocando al paciente siempre en la misma posición, utilizando material estéril y transparente sobre la herida y delimitando los bordes con un rotulador. También se puede utilizar una regla estéril.

Se mide:

-Longitud

-Anchura

LUEGO SE REALIZA EL SIGUIENTE CÁLCULO:

(Longitud + Anchura)

—————————- x Estadio UPP

                2

– MEDICIÓN DEL VOLUMEN

  1. Rellenando la cavidad con un gel estéril e inocuo mediante el uso de una jeringa hasta cubrir la cavidad de la ulcera por presión. Los ml de gel introducidos nos darán el volumen de la úlcera
  2. Método de Walter Berg:

– Pondremos al paciente en idéntica posición para cada una de las mediciones.

– Colocaremos un apósito transparente adhesivo de poliuretano que cubra la úlcera y una amplia zona de piel perilesional.

– Rellenaremos la úlcera con suero fisiológico pinchando a través del apósito con jeringa y aguja.

– El volumen de la úlcera vendrá determinado por la cantidad de suero introducido.

5.- Forma

  • Circular
  • Ovalada
  • Reniforme
  • Herradura
  • Serpinginosa
  • Irregular

6.- Estado de la piel perilesional

  • Íntegra
  • Lacerada
  • Macerada
  • Eczematosa
  • Excoriada
  • Edematosa
  • Con presencia de vesículas
  • Con celulitis
  • Presencia de plurito

7.- Exudado (cantidad, características y olor)

  • Escaso
  • Moderado
  • Profuso
  • Hemorrágico
  • Purulento
  • Seroso

8.- Bordes

  • Oblicuos
  • Excavado perpendicular
  • Mellados
  • Evertidos
  • Socavados

9.- Valoración de las tunelizacion

Se introducirá una sonda acanalada o un aplicadores estéril de punta roma dentro de la tunelización midiendo la longitud introducida.

Además, habrá que comprobar si es posible ver o tocar alguna estructura ósea con el aplicador

10.- Signos de infección

  • Valorar la presencia de signos como:
  • exudado purulento
  • mal olor
  • bordes inflamados
  • fiebre sin foco
  • edema
  • dolor
  • eritema
  • celulitis

11.- Dolor

Se recomienda que la valoración se haga mediante alguna representación o registro gráfico: EVA (Escala Visual Analógica) o simplemente preguntando u observando. El dolor que se valora debe ser exclusivo de la lesión.

 

SIGNOS DE INFECCIÓN

Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una úlcera son:

  • aumento del exudado
  • edema o inflamación en los bordes de la úlcera
  • ausencia de tejido de granulación
  • exudado purulento o maloliente
  • celulitis
  • dolor
  • eritema
  • fiebre sin foco aparente

Una úlcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento; si no es así, hay que estudiar cómo modificar el tratamiento para que consigamos nuestro objetivo.

 

VALORACIÓN DEL DOLOR

Para realizar una correcta valoración del dolor es necesario tener en cuenta los factores psicosociales que pueden influir en la percepción del dolor, así como el estado cognitivo del paciente.

Se recomienda valorar periódicamente si los pacientes con úlceras por presión padecen dolor. Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infección.

La valoración del dolor debe hacerse considerando los siguientes parámetros:

  • Intensidad: Para medir la intensidad del dolor se recomienda valorar el estado cognitivo mediante una herramienta sencilla como el índice de Pfeiffer. Esta valoración permite decidir el tipo de escala de valoración del dolor más adecuada a cada situación: escala visual numérica (EVN) o escala PAINAD, útil para valorar el dolor de los pacientes con dificultades para expresarse verbalmente.
  • Fisiopatología: nociceptivo, neuropático.
  • Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curaciones).
  • Irruptivo: de aparición impredecible.

Las escalas para la valoración del dolor permiten describir la intensidad del dolor que el paciente siente. Hay diferentes tipos de escalas: la escala numérica, la escala visual analógica, la escala de categorías y la escala de rostros de dolor: (pulse sobre los títulos)

Escala Numérica:

En la escala de clasificación numérica, se pide al paciente que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar cuánto dolor está sintiendo.

Escala Visual Analógica:

La escala analógica visual es una línea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide al paciente que marque la línea en el punto correspondiente al dolor que siente. Esta calificación es sólo una aproximación; por ejemplo, una marca en el medio indicaría que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.

Escala de Categorías:

En la escala de categorías de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se pide al paciente que seleccione el nivel que describe mejor el dolor que siente.

Escala de Rostros de Dolor:

En la escala de rostros de dolor cada uno representa un estado emocional asociado a la intensidad de dolor. Se pide al paciente que elija el rostro que describe mejor cómo se siente. Esta escala de clasificación puede usarse con pacientes de tres años de edad y mayores.

Escala PAINAD

Valoración del dolor para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente.

Valoración:

1-3 puntos = dolor leve;

4-6 puntos = dolor moderado;

7-10 puntos = dolor intenso

 

CUIDADOS DE LA ULCERA POR PRESION (TIME)

CONCEPTO TIME

La cicatrización es un proceso multifactorial que en el caso de las personas ancianas suele ralentizarse. El proceso de cicatrización consta de cinco fases diferenciadas:

  1. Fase de hemostasia (coartación de la hemorragia e inicio de liberación de citoquinas)
  2. Fase inflamatoria (limpieza y eliminación del tejido desvitalizado)
  3. Fase de proliferación (formación de nuevo tejido)
  4. Fase de epitelización (recubrimiento por piel del nuevo tejido)
  5. Fase de remodelado (el tejido de nueva formación adquiere consistencia y fuerza similares a las del tejido original)

La cicatrización en las heridas crónicas es un proceso más lento que en las heridas agudas ya que la fase inflamatoria suele prolongarse ya que se crea en el lecho de la herida un entorno que dificulta dicho proceso. Para que una herida crónica pase de un estado de inactividad o enlentecimiento hacia una cicatrización efectiva, hay que establecer una secuencia adecuada y cronológica de actividades. Estas actividades favorecen la creación de un medio óptimo para el desarrollo del proceso de cicatrización.

La preparación del lecho de la herida es un concepto dinámico que incluye la evaluación de los factores del paciente, la identificación y el tratamiento de la causa subyacente de la herida, y la optimización del entorno local de la herida para la cicatrización.

El acrónimo TIME (tissue, infection, moisture, edges) se ha propuesto como un modelo útil, centrado en la evaluación y el tratamiento del lecho de la herida (Schultz, Sibbald, Falanga et al 2003). Los cuatro componentes de TIME varían en importancia dependiendo de la patología de base y del objetivo terapéutico, sin que olvidemos la causa de la lesión, en el presente manual, úlceras por presión. Éstos cuatro componentes ofrecen a los profesionales sanitarios un enfoque global del tratamiento de las heridas crónicas.

Los términos que se utilizan para describir los cuatro componentes en español son:

  • Control del tejido no viable (T- Tissue)
  • Control de la inflamación y de la infección (I- Infection)
  • Control del exudado (M-Moisture)
  • Estimulación de los bordes epiteliales (E-Edge)
(T) CONTROL DE TEJIDO NO VIABLE

LIMPIEZA

LAVADO DE LA HERIDA:

  • Limpiar las lesiones inicialmente y en cada curación.
  • Utilizar una solución no tóxica, suero fisiológico, agua destilada o, en su defecto, agua hervida fría o agua del grifo potable en las mordeduras por (perros y gatos) con abundante jabón.
  • Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la lesión
  • El secado de la lesión se realizará por empapamiento y únicamente en los bordes de la herida, usando la mínima fuerza. Dejaremos húmedo el lecho de la herida para evitar traumatismos en esa zona.
  • Ejercer una presión de lavado efectivo (entre 1-4 Kg/cm2) para facilitar el arrastre de los detritos, bacterias y restos de curación anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.
  • La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por una jeringa de 20-35 ml con una aguja o catéter de 19 mm. de diámetro.
  • NO se utilizarán en las heridas antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito…), todos son productos de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulación, retrasando así la cicatrización. En algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo. Sólo se recomienda su uso en casos de una alta carga bacteriana y/o previos a grandes desbridamientos o técnicas de toma de muestra por punción o biopsia
  • Si el paciente presenta varias lesiones y una tiene signos de infección ésta se limpiará en último lugar.

 

 

 

USO DE ANTISÉPTICOS

Denominamos antiséptico a un producto que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar los microorganismos patógenos o inactivar los virus. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gérmenes.

La propuesta de las directrices de tratamiento de UPP del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) es la siguiente:

«No se deberán utilizar de manera rutinaria antisépticos para limpiar las heridas, aunque se puede considerar su uso cuando la carga bacteriana necesita ser controlada (después de una valoración clínica). De una manera ideal los antisépticos sólo deberían ser utilizados durante un periodo de tiempo limitado hasta que la herida esté limpia y la inflamación del tejido periulceral reducida».

¿CUÁNDO UTILIZAR UN ANTISÉPTICO EN UNA HERIDA CRÓNICA?

Como norma general no deben ser utilizados de manera sistemática, sólo en algunas situaciones especiales:

  1. Herida que va a ser sometida a desbridamiento cortante. Por la posibilidad de bacteriemia transitoria durante el proceso de desbridamiento.
  2. Heridas con infecciones por microorganismos multiresistentes.
  3. Desinfección previa a la toma de muestras para cultivo de la herida (por punción o biopsia).
  4. No existen evidencias que justifiquen el uso de antisépticos en caso de heridas infectadas.
  5. Tampoco está justificado su uso en heridas sin signos claros de infección local.

La mayoría de los antisépticos se presentan en soluciones acuosas o alcohólicas, por tanto, pueden aumentar el riesgo de maceración y producir irritaciones en la piel y mucosas. No existen evidencias que justifiquen su uso como barrera frente a la infección ni como productos secantes.

El uso continuado de algunos antisépticos locales, puede provocar problemas sistémicos.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTISÉPTICOS

  • Respetar el tiempo de actuación y concentración indicada por el fabricante.
  • Sistemas unidosis.
  • Aplicar mediante una gasa para evitar el contacto de la herida con el envase.

CRITERIOS EN LA ELECCIÓN DE UN ANTISÉPTICO

  • Amplio espectro de actividad.
  • Baja capacidad de generar resistencias.
  • No ser tóxico para leucocitos, fibroblastos ni queratinocitos.
  • No ser irritante.
  • Ser efectivo incluso en presencia de pus, exudado y tejido esfacelado.
  • No teñir los tejidos.
  • No debe inactivarse en presencia de materia orgánica.

Se deberán sopesar cuidadosamente las ventajas y desventajas de su uso. Las evidencias sugieren que se han de seleccionar antisépticos que sean activos frente a la materia orgánica y que presenten pocas contraindicaciones. El gluconato de clorhexidina al 0.05 -1 % es el antiséptico que cumple mejor estos criterios. Algunos autores han demostrado la mayor eficacia de productos con clorhexidina en la eliminación de cepas del Estafilococo Aureus Metil Resistente (MRSA).

  • Actúa frente a bacterias Gram + (SARM) , GRAM – (Pseudomonas ), esporas, hongos y virus.
  • Inicio de actividad en 15-30 segundos.
  • Efecto residual durante 6 horas.
  • Activo frente a materia orgánica.
  • No es tóxico.
  • No se han descrito contraindicaciones.
  • A concentraciones superiores al 4% puede dañar el tejido.

 

 

 

DESBRIDAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES.

La presencia en el lecho de la herida de tejido neurótico es un obstáculo para el proceso de cicatrización, ya que facilita la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación de la úlcera. Por ello es necesaria su eliminación a través del desbridamiento.

Existen distintos tipos de desbridamiento que, a su vez, son compatibles entre sí, recomendándose la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso. La elección del método de desbridamiento en un paciente con UPP debe hacerla un profesional sanitario acreditado y formado para ello.

Para decidir la técnica a utilizar, deberemos valorar la situación general de la persona, posibilidades de curación del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para ella. Es necesario prestar una consideración especial en personas en situación terminal de su enfermedad.

Del mismo modo, valoraremos las características de la lesión (tipo de tejido, profundidad, localización, presencia de dolor y signos de infección).

CONSIDERACIONES PREVIAS

Las características del tejido a desbridar condicionarán el tipo de desbridamiento a realizar, ya que, por ejemplo, un material esfacelar de textura húmeda y fibrosa no será susceptible de desbridamiento cortante, sino enzimático.

Se deberá prestar especial cuidado en áreas anatómicas delicadas, como: cara, cápsulas articulares, mucosas, tendones expuestos, dedos, genitales, etc.

Se recomienda, como se ha comentado previamente, el uso combinado de técnicas, como pueden ser el desbridamiento cortante, asociado a desbridamiento enzimático y autolítico, ya que suelen ser compatibles e incluso, complementarios.

IMPORTANTE: En el caso de placas necróticas situadas en talón, que no presenten edema, eritema, fluctuación o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato; precisando el seguimiento diario de la lesión y controlando la aparición de dichos signos.

 

 

 

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia. Está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis, siendo este último caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento. (EPUAP).

Se considera una técnica cruenta y poco selectiva, con un coste elevado.

Es necesaria la presencia de un consentimiento informado.

Se deberá valorar el estado del paciente y la relación beneficio riesgo, además de la pertinencia en casos de pacientes terminales.

 

 

 

DESBRIDAMIENTO CORTANTE

El desbridamiento cortante es el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel del tejido viable. Se realiza con instrumental estéril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana pudiéndose valorar la utilización de antisépticos.

– Su realización será por planos y en diferentes sesiones hasta conseguir la limpieza adecuada de la úlcera.

– Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con anticoagulantes. En caso de hemorragia deberemos controlarla mediante compresión directa o apósitos hemostáticos (como los alginatos, o esponjas de gelatina hemostática), realizando cura seca durante las 24 horas siguientes para, posteriormente, continuar con la cura en ambiente húmedo. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apósitos mencionados anteriormente.

  • Si el sangrado no cede puede ser necesaria la sutura del vaso sangrante.
  • Este método de desbridamiento está contraindicado en úlceras no cicatrizables por insuficiente aporte vascular en la zona.
  • Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de medidas de control del dolor, generales y locales.
  • Se requiere técnica y habilidad.
  • Precisa consentimiento informado, que sería conveniente que fuese por escrito, aunque puede ser verbal
  • En el caso de placas necróticas situadas en talón, que no presenten edema, eritema, fluctuación o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato; precisando el seguimiento diario de la lesión y controlando la aparición de dichos signos.

MÉTODOS Y TÉCNICAS

  • Limpieza de la herida (como se ha comentado en apartados anteriores).
  • Aplicar antiséptico de acción rápida y amplio espectro antes del procedimiento y esperar al menos 3 minutos para permitir su actuación.
  • Aplicar medidas para controlar el dolor, generales o locales.
  • Desbridar con bisturí y/o tijera estéril por planos, en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando llegar hasta uno de los bordes de la lesión.
  • Posteriormente aplicar antiséptico para disminuir el riesgo de bacteriemias, esperando 3 minutos.
  • Limpiar la herida de restos de antiséptico con solución salina (usar agua bidestilada en caso de utilizar posteriormente productos con plata)

 

 

 

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO

Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaína-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina.

Es un método selectivo, siendo combinable con otros métodos. Se considera el método de elección cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante.

Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción (usar hidrogeles) y proteger la piel periulceral con películas de poliuretano o pomadas de óxido de zinc, por el riesgo de maceración.

Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos (povidona yodada)

Existen en el mercado numerosos productos a base de papaína, fibrinolisina, tripsina, etc., pero la enzima que se utiliza de forma mayoritaria y que ofrece mejores resultados es la colagenasa bacteriana procedente del Clostridium histolycum.

  • Pomadas a base de colagenasa: actúa en una primera fase, destruyendo los puentes de fibras colágenas que mantienen adherido el tejido necrótico al lecho y paredes de la lesión. Existen evidencias científicas que indican que la colagenasa favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de granulación.
  • Pomada a base de fibrinolisina: extraída del plasma bovino, degrada la fibrina y otras proteínas plasmáticas a subproductos solubles no reabsorbibles, no actúa sobre el colágeno ni en tejidos sanos.
  • Pomada de desoxirribonucleasa: fragmenta el ADN y hace menos adherentes los exudados de la lesión.
  • Pomadas a base de tripsina y quimiotripsina.
  • Papaína-urea.

En su aplicación se aconseja usar una capa fina el preparado sin que sobresalga de la parte a desbridar. En caso de escaras muy duras mejorará su acción el hacer unas incisiones en el centro de la costra, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrótico del interior.

No asociar con:

  • otros preparados enzimáticos.
  • alcohol, yodo ni otros metales pesados.
  • jabones.
  • sales de plata.

 

 

 

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

El desbridamiento autolítico se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo. Las escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. Entre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.

Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona.

 No requiriere habilidades clínicas especiales.

 Presenta una acción más lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional.

 Los fagocitos del lecho de la herida, junto con los macrófagos y las enzimas proteolíticas, son los encargados de licuar y separar del tejido sano el tejido necrótico y la escara. La utilización de apósitos modernos (hidrogel, hidrocoloides, hidrocelulares, entre otros) basados en los principios de cura en ambiente húmedo puede facilitar este proceso.

 

 

 DESBRIDAMIENTO MECÁNICO

Son técnicas que se basan en la abrasión mecánica, consideradas en desuso por ser traumáticas y no selectivas.

Algunos ejemplos de esta técnica en desuso pueden ser:

  • Irrigación continúa y a presión del lecho de la herida.
  • Frotamiento del lecho ulceral.
  • Colocación de apósitos (gasas) húmedas para su posterior retirada cuando ésta se seque, llevándose consigo el material adherido.

 

 

 DESBRIDAMIENTO OSMÓTICO

El desbridamiento es producido por una reacción eléctrica a partir de la aplicación de soluciones hiperosmolares, que provocan el desprendimiento y rotura de determinados enlaces de tejido inerte con el tejido vivo. La experiencia con este tipo de desbridamiento es muy extensa y se han usado varios productos como la solución de glucosa al 20%. Actualmente existen productos específicos con partículas de poliacrilato en su estructura, que se saturan con soluciones hiperosmolares (lactato ringer) que permiten este tipo de desbridamiento.

Es una técnica selectiva que suele requerir cambios de apósitos frecuentes por el alto nivel de exudado.

 

 

 

DESBRIDAMIENTO LARVAL

Se trata del desbridamiento generado por el uso de larvas estériles criadas para tal fin de una mosca (lucilla sericata), siendo una alternativa al desbridamiento quirúrgico en lesiones cavitadas y de difícil acceso con gran cantidad de tejido necrótico y exudado abundante.

Estas larvas producen potentes enzimas que permiten la licuefacción del tejido desvitalizado para su posterior ingestión y eliminación.

Su mayor inconveniente es la repulsa que produce su uso en pacientes y profesionales.

Como ventajas se pueden señalar:

  • la reducción de la carga bacteriana (incluyendo al SARM)
  • la ausencia de efectos secundarios y alergias.
  • el desbridamiento selectivo, respetando el tejido sano.
  • presentan mayor rentabilidad que los hidrogeles.

Estas larvas precisan de un grado de humedad determinado, ya que un exceso las ahogaría y su defecto haría que se deshidratasen y muriesen.

No están disponibles en todos los países.

ACTUACIÓN ANTE LAS FLICTENAS

Aunque hay bastante controversia en la manera de actuar ante las flictenas (hay autores que indican retirar todas las ampollas, otros indican puncionar y drenar su contenido y otros que se deben de dejar intactas), aquí se exponen las aconsejadas por las principales Guías de Práctica Clínica.

  • Se deben desbridar todas las flictenas.
  • Si no se desbridan no será posible diagnosticar la profundidad de la lesión.
  • La flictena mantiene la presión y por tanto sigue profundizando la lesión.
  • No está demostrado que la flictena preserve de la infección. Las flictenas se pueden contaminar a partir de la flora saprofita que coloniza el interior de las glándulas sudoríparas y sebáceas, también impedirán que los productos antibacterianos lleguen al lecho de la herida.
  • Está contraindicado frotar el lecho para limpiar la suciedad, además de producir dolor, disemina gérmenes, es preferible aplicar productos que ayudan fisiológicamente a retirar todos los restos de suciedad, como los hidrogeles, realizando curas frecuentes.
  • Los restos de epidermis desvitalizada que está muy adherida a la dermis se irá desprendiendo progresivamente en posteriores curaciones.
  • Para la curación se aplicarán apósitos de curaciones en ambiente húmedo, hidrogeles, ácido hialurónico, mallas hidrocoloides, malla de silicona, apósitos de plata.
  • Los apósitos para una quemadura deben de cumplir una función de protección frente a infección; deben de llevar productos bactericidas que controlen el crecimiento bacteriano e impidan la infección, como los apósitos de plata. También cumplirán una función de confortabilidad, no deben de adherirse al lecho ni doler en la retirada. Deben de evitar la evaporación y tener capacidad de absorción de exudados.
  • Se recomienda valorar la primera curación a las 24 horas y posteriormente se espaciarán las curaciones según el seguimiento que queramos realizar, las características de la quemadura y el apósito elegido.

 

(I) CONTROL DE LA INFLAMACION / INFECCION

ABORDAJE DE LA INFECCIÓN

Las úlceras por presión, con frecuencia, están contaminadas por bacterias, aunque esto no quiere decir que las lesiones estén infectadas. La limpieza y el desbridamiento eficaz, en la mayoría de los casos, dificulta que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.

«Hay que recordar que el diagnóstico de una infección en una herida se basa en el criterio clínico y que la información sobre especies de microbios que proporcionan los laboratorios a los médicos puede tener poco valor si no se tienen en cuenta las características del paciente»

La infección de una úlcera puede estar influenciada por:

Factores propios del paciente

  • déficit nutricional
  • obesidad
  • fármacos (inmunosupresores, citotóxicos)
  • enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias, etc.)
  • edad avanzada
  • incontinencia

Factores relacionados con la lesión

  • Estado de la lesión
  • Existencia de tejido necrótico y esfacelado
  • Tunelizaciones
  • Lesiones tórpidas
  • Alteraciones circulatorias en la zona, etc.

Para diagnosticar clínicamente la infección en una úlcera por presión debemos valorar los síntomas clásicos de infección local:

  • Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
  • dolor
  • olor
  • exudado purulento
  • presencia de complicaciones como fiebre, celulitis o sepsis

PUNTOS CLAVE

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las condiciones óptimas que promuevan la cicatrización rápida.

Si la úlcera presenta signos de infección local se deberá intensificar la limpieza y el desbridamiento.

Debe considerarse el uso de terapias antimicrobianas tópicas cuando se sospeche que está ocurriendo una progresión hacia una infección manifiesta o cuando se observe que la cicatrización se ha interrumpido.

Debe evitarse el uso prolongado de antimicrobianos.

Transcurrido un plazo de entre dos y cuatro semanas, si la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un tratamiento específico.

Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría adoptar, como alternativa previa, la utilización de apósitos con plata en malla de carbón.

El uso de antibióticos debe limitarse a situaciones clínicas concretas (p.ej., en infecciones manifiestas).

Si se decide aplicar un antibiótico local, éste debe ser efectivo contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión. En todo caso, la utilización de antibióticos debe de realizarse conforme a las políticas institucionales de uso racional aplicables.

Si no hay respuesta favorable al tratamiento local, deberán realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar sólo contaminantes de superficie y, no en todos los casos, el microorganismo responsable de la infección.

Una vez identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, valorando de nuevo al paciente y también la lesión.

Debe examinarse regularmente el estado de la herida y hay que cambiar la estrategia de tratamiento cuando la cicatrización no progrese.

 INDICACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO

  • Utilizar guantes limpios para cada paciente. Si un paciente tiene varias úlceras, se deberá curar la úlcera más contaminada en último lugar (p. ej., región perianal), quitarse los guantes y lavarse las manos antes de atender a otro paciente.
  • Aislar y retirar los apósitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas.
  • Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento porque se minimiza el riesgo de infección. Todas las ulceras por presión están colonizadas por bacterias, aunque ello no se traduce en una infección bacteriana.
  • Para realizar técnicas de desbridamiento es necesario utilizar sólo instrumentos estériles.
  • Proteger las úlceras por presión de fuentes exógenas de contaminación (p. ej., heces, orina).
  • Si hay signos de infección local, hay que intensificar la limpieza, el desbridamiento y hacer un cultivo. Los signos de infección local son la inflamación (eritema de los bordes, edema y calor), el dolor, el mal olor y el exudado purulento (o el aumento de exudado).
  • Hacer el cultivo por aspiración percutánea, o biopsia, y como última opción, con hisopo, porque todas las úlceras están colonizadas por bacterias y esta técnica puede detectar solamente los contaminantes de superficie y, en cambio, no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección.
  • Se aconseja no usar antisépticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida.
  • Se aconseja no usar antibióticos tópicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibióticos tópicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones.
  • Solamente el metronidazol tópico en forma de gel ha demostrado eficacia en la curación de úlceras colonizadas por anaerobios.
  • Los antibióticos sistémicos no son necesarios en las ulceras por presión con signos clínicos únicamente de infección local.
  • Los pacientes de quienes se sospeche que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia deberán ser tratados con antibióticos sistémicos de manera empírica, habiendo hecho previamente un cultivo, según la entidad clínica causante, los posibles gérmenes responsables y las guías clínicas actualizadas de terapéutica antimicrobiana.
  • Con los estudios disponibles hasta el momento, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las ulceras por presión no está claro. Los estudios son pequeños y de baja calidad metodológica. Sin embargo, se recomienda usar antibióticos sistémicos si se presentan signos sistémicos y clínicos de infección en pacientes con ulceras por presión.

 

 

 

 TOMA DE MUESTRAS

Una adecuada técnica de toma de muestras para cultivo va a resultar esencial para establecer un correcto diagnóstico de la infección.

La mayor parte de las lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán a través de limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo necesario de forma sistemática realizar cultivo de ese exudado. Si esta situación progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriológicos con exudado purulento, ante el riesgo o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, será preciso y urgente filiar el organismo responsable de este proceso infectivo, discriminando otros presentes como colonizadores y contaminantes.

Existen varias técnicas de obtención de muestras para cultivo:

  • Frotis mediante hisopo
  • Aspiración percutánea
  • Biopsia tisular

FROTIS MEDIANTE HISOPO

Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias.

No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.

Este método permite recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del medio. Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros métodos expuestos.

No obstante, y, dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se presenta, con el fin de mitigar al máximo esas aludidas falsas responsabilidades infectivas.

 MATERIAL NECESARIO:

  • suero fisiológico
  • jeringa y aguja estéril
  • hisopos estériles

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

  •  Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirúrgico o cortante de la lesión.
  • Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la muestra.
  • Rechace el pus para el cultivo, tomar la muestra de la zona limpia.
  • No frote la úlcera con fuerza.
  • Utilice un hisopo estéril. No utilice torundas de algodón.
  • Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda.
  • Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
  • Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
  • Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de gérmenes anaerobios.
  • Identifique la muestra con datos del paciente y del origen de la muestra.

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA

Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.

MATERIAL NECESARIO:

  • gasas estériles
  • povidona yodada al 10 %
  • jeringa estéril
  • aguja intramuscular (0.8mm x 40mm)
  • medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

  •  La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos. Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%.
  • Desinfectar la piel perilesional con povidona yodada al 10 %.
  • Dejar secar al menos durante 1-3 minutos permitiendo que la povidona ejerza su acción antiséptica.
  • Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.
  • En procesos no supurados, preparar la jeringa con medio mililitro de suero fisiológico o agua estéril y aspirar. Es importante anotar en la petición la cantidad de líquido añadido para facilitar el contaje posterior.
  • Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona yodada al 10 % dejando secar al menos un minuto.
  • Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.
  • Resguarde estos viales de la luz y manténgalos a una temperatura entre 2-25ºC.

BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente su uso está restringido a la atención especializada.

Se tomarán muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos de infección. Las muestras líquidas se obtendrán por aspiración con jeringa y aguja.

Finalmente, algunas normas básicas y comunes para la recogida y transporte de las distintas muestras bacteriológicas:

  • Cada muestra deberá ir acompañada de un volante de petición y estar perfectamente identificada.
  • Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo.
  • Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesión con las máximas condiciones de asepsia que eviten la contaminación de microbios exógenos.
  • Todas las muestras deberán ser enviadas lo más rápidamente al laboratorio.

 MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA

Aunque pueda ser aconsejable, no existen investigaciones que apoyen la necesidad de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma persona. Aunque se deberá comenzar siempre por la menos contaminada para acabar por la que más contaminación presente.

Al contrario que la anterior, la necesidad de cambiarse los guantes y de realizar un correcto lavado de manos entre pacientes, sí está evidenciada por numerosos estudios.

Se deberán proteger las úlceras del contacto con fuentes externas de contaminación como pueden ser orina, heces. Dado que se produciría un aumento de la colonización bacteriana, retrasando así su cicatrización.

La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la hace aún más eficaz.

La plata presenta una eficacia antimicrobiana ante un gran espectro de gérmenes, incluidos multiresistentes. También existe consenso en cuanto a que la plata crea muy pocas resistencias bacterianas, aunque pueden darse casos.

Parece que la toxicidad e hipersensibilidad a la plata en humanos, es muy baja. Esta toxicidad estaría en directa relación a la larga exposición a sales de plata (en trabajadores de la industria fotográfica) o bien a productos prácticamente en desuso como el nitrato de plata.

Actualmente los trabajos publicados no aportan evidencias suficientes que demuestren in vivo qué apósito de plata es más eficaz. In vitro si hay diferentes estudios que muestran como la cantidad total de plata presente en un apósito influencia la actividad antimicrobiana. Aunque hay que ser cauteloso al extrapolar los resultados de las pruebas de laboratorio a la situación clínica, estos datos son corroborados por un ensayo clínico actualmente en desarrollo.

Las lesiones sin signos aparentes de infección, pero que presenten otros signos como retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decoloración, etc. son sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas como infectadas.

Todas las úlceras por presión se pueden considerar contaminadas (presencia sin proliferación) o colonizadas (gérmenes que proliferan en el lecho) por bacterias, lo que no es indicativo de infección (los gérmenes invaden los tejidos). No obstante, es muy frecuente en estas lesiones encontrar una elevada carga bacteriana, sin presentar los signos típicos de la infección (dolor, eritema, calor). Sin embargo, provocan un retraso de la cicatrización, junto con otros signos secundarios: aumento del exudado, del dolor, decoloración del lecho de la herida, etc. Por tanto, las lesiones en esta fase de «colonización crítica» deben tratarse como si estuvieran infectadas, utilizando como primer eslabón la plata por las razones ya expuestas.

Una vez resuelta la colonización crítica o la infección estará indicado el cambio a productos específicos para la fase de granulación.

No existe ningún producto que sirva para todas las fases de la herida. Una vez preparado el lecho de la úlcera, el proceso de cicatrización se ve favorecido por la utilización de un apósito específico para la fase de granulación (sin plata).

Normalmente se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre 1 y 2 semanas de tratamiento con el producto de manejo de la carga bacteriana.

Se debería considerar el inicio de un tratamiento antibiótico local (p.e. sulfadiazina argéntica) en úlceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado después de 2 a 4 semanas de cuidados óptimos.

Cuando se precise el uso de antibióticos locales el producto de elección es la sulfadiazina argéntica. Ésta, tiene un gran espectro, siendo eficaz frente a Gram-positivos, Gram-negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy pocas repercusiones sistémicas.

Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente pueden producir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está contraindicado.

Sólo se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección (celulitis, sepsis)

La prevención de la infección mediante el uso de antibióticos sistémicos con carácter profiláctico no parece una medida recomendada y existen buenas evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de manera sistémica.

Es conveniente realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos cuando la úlcera no responda a la terapia antibiótica local después de otras dos semanas de tratamiento.

La biopsia tisular es la herramienta más adecuada para el cultivo de heridas. En caso de no ser posible se recomienda la punción-aspiración frente al frotis con hisopo en la toma de muestras de las lesiones crónicas.

El cultivo de superficie con hisopo es una técnica que permite detectar la presencia de microorganismos en superficie sin que podamos tener información cuantitativa y sin que se pueda detectar la flora anaerobia.

 

(M) CONTROL DEL EXUDADO

El ambiente húmedo en una lesión resulta necesario para lograr una cicatrización óptima de la herida, pero las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrización.

Para mantener los principios de la cura en ambiente húmedo se utilizarán productos que de una forma u otra mantengan una humedad óptima en el lecho de la herida gestionando y regulando la cantidad de exudado en el lecho no dejando que este pueda dañar tanto el lecho como la piel perilesional por exceso, o ser un caldo de cultivo para la infección. El mantener la cura en ambiente húmedo hace que esta no se reseque y con ello se acelere el proceso de cicatrización, el exudado posee una elevada concentración de proteínas, favorece el desbridamiento autolítico por mediación de las enzimas fisiológicas o endógenas del organismo.

Los exudados son la secreción de fluidos intra y extracelulares cuándo existe una pérdida de continuidad de la piel y en algunos casos aparentemente inexistente esta pérdida de continuidad, su composición puede variar mucho de unos casos a otros dependiendo la etiología de la lesión e incluso de su agudeza o cronicidad, siendo en este último caso cuando las fases de cicatrización se alargan más y cuando puede existir un acumulo de ciertas sustancias que pueden entorpecer la cicatrización de las heridas tal como un aumento de metaloproteinasas que inhiben a componentes de la matriz extracelular.

Está comprobado que un aumento de exudados inhibe el proceso de cicatrización por la inhibición de los queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales, por contener exceso de enzimas proteolíticas (metaloproteinasas de matriz). Además de que la presencia de metaloproteinasas de matriz va a disminuir los niveles de factores de crecimiento, colágeno y las proteínas formadoras de matriz extracelular, alargando la fase inflamatoria.

El exudado está influido por un amplio espectro de factores locales y sistémicos. La valoración del mismo se realiza mediante el examen de su color, consistencia, olor y cantidad. A continuación, se muestran estas características, así como los componentes, contaminantes o causas subyacentes.

CARACTERÍSTICAS Y SU SIGNIFICADO

Color

  • Claro, exudado seroso: Con frecuencia se considera normal, aunque ambarino puede asociarse a infección por bacterias productoras de fibrinolisina como el Staphylococcus aureus o material procedente de una fístula entérica o urinaria.
  • Turbio: Puede indicar la presencia de fibrina (exudado fibrinoso, lechoso o respuesta a la inflamación) o infección (exudado purulento cremoso que contiene leucocitos y bacterias).
  • Rosado o rojizo: Indica lesión capilar (exudado sanguinolento o hemorrágico).
  • Verdoso: Puede indicar infección bacteriana.
  • Amarillento: Puede deberse a la presencia de esfacelos o material marronáceo procedente de una fístula entérica o urinaria.
  • Gris o azulado: Se puede relacionar con el uso de apósitos que contiene plata.

 Consistencia

  • Alta viscosidad (espeso, pegajoso)

– Contenido proteico elevado debido a: infección, proceso inflamatorio.

– Material necrótico.

– Fístula entérica.

– Residuos de apósitos o preparados tópicos.

 Baja viscosidad (poco espeso, enfermedad venosa o cardiopatía congestiva, líquido)

– Contenido proteico bajo debido a: desnutrición.

– Fístula urinaria, linfática o también del espacio articular.

Olor

  • Desagradable

– Crecimiento bacteriano o infección.

– Tejido necrótico.

– Fístula entérica o urinaria.

 CONTROL DEL EXUDADO

Con frecuencia se tiene el concepto erróneo de que el exudado en las heridas es «malo». En realidad se sabe que el exudado ayuda en la cicatrización a:

 – Evitar que se seque el lecho de la herida.

– La migración de las células reparadoras de tejidos.

– Aportar nutrientes esenciales para el metabolismo celular.

– Permitir la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento.

– Separar el tejido desvitalizado o lesionado (autólisis).

No obstante, el exudado puede convertirse en un problema para el paciente / cuidador cuando la cantidad producida y/o su composición impiden la cicatrización, por lo que nuestro objetivo será mantener unos niveles de humedad óptimos en la herida.

La utilización de apósitos para curación húmeda representa la principal opción para manejar el exudado. La curación en ambiente húmedo ha demostrado mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional.

No existe un único apósito que sea apropiado para todos los tipos de lesiones, por lo que es muy importante conocer las características tanto de las lesiones a tratar como de los distintos tipos de productos para poder elegir el más apropiado en cada caso. Como norma se elegirá un apósito que mantenga el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel intacta circundante seca.

(E) ESTIMULACIÓN DE LOS BORDES EPITELIALES

Es preciso que los epitelios de los bordes se encuentren intactos, funcionales, libres de restos de materiales de cura y de tejido no viable, así como húmedos para que se produzca la migración de las células necesaria para la cicatrización.

Las causas por las que los bordes epiteliales no se mantienen en buen estado pueden ser muchas y variadas. Entre ellas podemos encontrar la hipoxia, la infección, la agresión por parte del apósito o de los productos usados, el exceso de humedad, etc.

EXUDADO

Es importantísimo mantener el exudado adecuado para que la lesión evolucione hacia su resolución. Para ello son fundamentales los apósitos basados en la cura húmeda.

Podemos encontrar heridas cuyo exudado es muy abundante. El resultado de esta situación no es otro que la inhibición de la cicatrización y la maceración de la piel perilesional, haciendo que las células del borde de la lesión no se encuentren en condiciones para favorecer su acercamiento.

En el lado contrario, podemos encontrar heridas excesivamente secas, en las que se produce una deshidratación tanto de las células del lecho de la lesión como de los bordes, retrasando la cicatrización.

INFECCIÓN

En muchas ocasiones, es en la región perilesional de una lesión donde vamos a encontrar los primeros signos de infección de una lesión. Según algunos expertos son determinantes para diagnosticar una infección el dolor, el edema y el eritema en la perilesión.

Además de estos signos existen otras variables, como son: enlentecimiento o estancamiento de la cicatrización, exudado seroso y/o purulento con aumento del mismo, esfacelos, mal olor y tejido de granulación más pálido y sangrante.

 USO DE ANTISÉPTICOS

 Existen numerosas reseñas bibliográficas, basadas en la evidencia científica, que desaconsejan el uso de los antisépticos en las lesiones por su poder citotóxico, alterando la multiplicación de los fibroblastos. Además, son irritantes para la piel, o incluso pueden llegar a macerarla.

Según el documento número VIII de GNEAUPP, sólo es correcto el uso de antiséptico en la perilesión cuando se vayan a realizar procedimientos como el desbridamiento cortante, donde existe un pico de bacteriemia o cuando se vayan a efectuar recogidas de muestras microbiológicas por aspiración percutánea o mediante biopsias de tejido.

CUIDADOS DE LA PIEL PERILESIONAL

Si la piel esta íntegra se aconseja mantenerla limpia (se puede lavar con un jabón neutro y agua tibia), secar de forma suave e hidratarla con:

  • Cremas hidronutritivas
  • Aceites con AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados)

Para prevenir la maceración de la piel por el contacto con el exudado se puede usar protectores barrera no irritantes como:

  • Pastas o cremas de óxido de zinc.
  • Películas protectoras.
SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ULCERA POR PRESION 

Se recomienda reevaluar la úlcera (estadio, morfología y aspecto) dos veces por semana o antes si hay deterioro para modificar el plan de tratamiento. La periodicidad recomendada para la medición del volumen es de 3 a 5 días.

Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una úlcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la úlcera, ausencia de tejido de granulación y exudado purulento. Una úlcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana del tratamiento; si no es así, hay que revalorar el caso y, si es necesario, modificar el tratamiento.

El seguimiento de las lesiones y la frecuencia de curación de las mismas estará condicionado por la situación de la persona y sus objetivos terapéuticos, de la lesión y del producto seleccionado para el tratamiento.

La situación clínica de la persona y los objetivos terapéuticos es el primer elemento a considerar. Deberemos buscar siempre el mayor confort, para ella y los familiares, seleccionando el producto que permita espaciar al máximo la cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión.

En lesiones con tejido de granulación, el exudado será el que condicione la frecuencia de cambios. Así, y como norma general, podemos recomendar que cuando el exudado de la lesión esté en torno a 1-2 cm del borde del apósito es el momento adecuado para su cambio.

Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 días se recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor absorbencia y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrización, dolor, decoloración, valorar la posibilidad de que se encuentre en situación de colonización crítica y tratar como si estuviera infectada.

Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para el manejo de la carga bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la lesión debería hacerse como máximo cada 48-72 horas.

En el caso de aumentar el escalón terapéutico y optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en función de la vida media del mismo. Así, como ejemplo, la sulfadiazina argéntica tiene una vida de 12 horas. por lo que los cambios habrá que realizarlos con esa periodicidad. 

COMPLICACIONES DE LAS ULCERAS POR PRESION

CELULITIS

La celulitis es una reacción definida como la inflamación de los tejidos conectivos celulares subcutáneos generalmente causada por una infección bacteriana procedente tanto de bacterias exógenas como de la flora cutánea normal. Se caracteriza por un enrojecimiento, inflamación, calor y dolor de la zona afectada, que suele rodear (en la mayoría de los casos) a una lesión previa.

Suele ocurrir cuando aparece una solución de continuidad en la piel, (herida, corte, quemadura, picadura de insecto) tras la que se produce una entrada de microorganismos bajo la piel del sujeto. Los agentes etiológicos más comúnmente aislados en las celulitis suelen ser estafilococos y estreptococos. Para su identificación, los hemocultivos no son la técnica idónea, ya que no suelen dar positivos a no ser que haya una diseminación sistémica.

Las personas que padezcan problemas tanto circulatorios como del sistema inmunitario tienen mayor riesgo de desarrollar celulitis.

Su tratamiento suele incluir antibióticos, aunque en casos graves puede ser necesaria la cirugía.

Una buena higiene y el cuidado adecuado de las heridas disminuye el riesgo de celulitis. Toda herida debe ser limpiada correctamente, y las vendas deberán ser cambiadas cuando se mojen o ensucien.

Si la herida es profunda, si está sucia, o si hay riesgo de que contenga cuerpos extraños, deberá someterse a una atención especial.

 DOLOR

Según la International Association of the Study of Pain el dolor se define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido, o se describe en términos de dicho daño». Además, según algunos autores, se podría tomar como «una enfermedad por sí misma en el caso de que no sea posible encontrar disponibilidad de remedio para alterar su causa o manifestaciones».

El dolor puede ser agudo, si dura poco tiempo, o crónico, si dura más, a veces incluso de por vida.

  • El dolor agudo es un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente identificable. Este tipo de dolor normalmente se origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso periférico), aunque se procesa e interpreta en él (por parte del sistema nervioso central). De hecho, el dolor agudo actúa como una señal de advertencia de un daño actual o próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un estímulo adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede ser mecánico (una fractura ósea), térmico (una quemadura) o químico (debido a una reacción inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda, piense en los dolores musculares de una gripe o los dolores articulares de la artritis). Suele responder bien a los analgésicos y por tanto su duración es limitada.
  • El dolor crónico suele ser independiente de la causa original del dolor. Es posible que la causa del dolor ya no exista, pero que los nervios sobreexcitados sigan notificando dolor al cerebro. En otras ocasiones, la causa del dolor puede seguir existiendo sin poder ser tratada o eliminada en todos los casos, como en las enfermedades incurables o crónicas. La percepción del dolor puede incluso independizarse por completo del estímulo original, con lo que en ese caso la señal de dolor pierde su función de advertencia. De ese modo el dolor constante o intermitente dura más que su propósito: ya no ayuda al cuerpo a evitar el daño. También se habla de cronificación del dolor o círculo vicioso cuando unos estímulos de dolor sin tratar provocan respuestas de dolor adicionales. Por tanto, el dolor crónico suele ser mucho más difícil de tratar que el agudo; debería considerarse una enfermedad en sí mismo.

Existen nuevas evidencias de que el dolor persistente produce un daño central en la médula espinal y el cerebro, lo que ocasiona cambios permanentes (memoria del dolor), incluso tras la desaparición del estímulo perjudicial. Por tanto, es importante controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un dolor crónico intratable.

El dolor se puede clasificar atendiendo a varios factores, así:

– Según el tiempo de evolución: (agudo o crónico)

– Según la etiología del dolor: (nociceptivo, neuropático)

– Según la localización del dolor: (somático, visceral)

Debido a la subjetividad del dolor y a las dificultades a la hora de valorarlo objetivamente, existen métodos como la escala visual analógica que pueden permitir valorar su intensidad.

Las características que se le pueden atribuir al dolor que pueden servir para describirlo son las siguientes:

  • Localización: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor abdominal.
  • Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico.
  • Duración: El tiempo desde su aparición.
  • Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características.
  • Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
  • Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.
  • Síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor.
  • Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.
  • Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos… y otros factores a los que atribuye el paciente.
  • Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo, el descanso, posiciones corporales.
  • Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

 

 

 

 OSTEOMIELITIS

Se trata de una complicación infecciosa de algunas UPP que afecta al hueso subyacente a la lesión. Es una infección piógena causada por gran número de organismos como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus, Salmonella, Proteus y Pseudomonas.

Cursa con signos inflamatorios, pero a veces es asintomática, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico, ya que es necesario que el hueso pierda entre un 40-50% del contenido mineral para hacer un diagnóstico radiológico. Los mejores sistemas para su diagnóstico son la gammagrafía con tecnecio 99m, el TAC y la biopsia ósea con cultivo.

Hay que sospechar de una posible osteomielitis en los casos de lesiones que después de una correcta limpieza y desbridamiento no cicatrizan correctamente y continúan persistiendo signos de infección local.

Algunos estudios apuntan a que la exteriorización ósea en la base de una lesión tiene valor diagnóstico.

Aunque el diagnóstico y tratamiento de este tipo de complicaciones corresponde al profesional médico, es muy importante que los profesionales de enfermería estén atentos y valoren adecuadamente esta posible complicación. 

SEPSIS

Se trata de la diseminación por vía hematógena de los agentes causantes de una infección local, infectando así al organismo completo.

Los pacientes con ulcera por presion pueden desarrollar signos clínicos de sepsis: fiebre, taquicardia, hipotensión, anorexia, desorientación y letargo. Estas sepsis generalmente están producidas por Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos o Bacteroides fragilis.

Se deberá estar atento a estos síntomas, ya que una sepsis necesita atención médica urgente; especialmente en ancianos en los que puede que no se presenten todos signos y síntomas de una septicemia.

 

CUIDADOS PALIATIVOS

 

El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión.

En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar:

  • Apoyar a cuidadores y familiares, no responsabilizar de la aparición de las lesiones.
  • Es una complicación frecuente y en muchos casos en ese estadio, probablemente inevitable.
  • Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando, en lo posible técnicas agresivas.
  • Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.
  • Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curaciones para evitar traumas causado por este procedimiento.
  • Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de metronidazol)
  • En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.
  • Evitando técnicas agresivas y controlando el dolor de la lesión.

 

MANEJO DEL DOLOR

La propuesta de intervención terapéutica analgésica para aliviar el dolor relacionado con las úlcera por presión está basada en la evaluación de la intensidad, la cualidad y la fisiopatología del dolor

 Dolor continuo

El tratamiento del dolor continúo causado por las úlcera por presión debe seguir las recomendaciones de la OMS. Cuando el dolor sea de origen neuropático, es necesario tomar en consideración la necesidad de tratamientos analgésicos recomendados por revisiones de evidencia científica (anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, opioides y tramadol).

 Dolor incidental e irruptivo

El tratamiento del dolor relacionado con las maniobras de curas, de higiene o de movilización debe incluir (además de los fármacos analgésicos) medidas farmacológicas e intervenciones para reducir el miedo y la ansiedad asociados a la anticipación del dolor que provocan estas actividades.

Medidas no farmacológicas

  • Tranquilizar al paciente informar sobre las maniobras o los cuidados que se van a hacer y sobre el tratamiento que se le aplicará para reducir el dolor.
  • Evitar cualquier estímulo innecesario en la herida, corrientes de aire, pinchazos, golpes.
  • Tratar la herida con suavidad, siendo consciente de que cualquier rozamiento puede producir dolor.
  • Humedecer la zona antes de retirar los apósitos, para disminuir el dolor, el sangrado y no dañar la piel perilesionada.
  • Proteger la piel perilesionada como técnica analgésica.
  • Establecer un horario de curas para que el manejo de la analgesia oral sea lo más efectiva posible.
  • Elegir un apósito con adhesivo suave (silicona) que:

– sea apropiado para cada herida.

– mantenga un ambiente húmedo en la herida.

– minimice el dolor y el traumatismo durante la retirada.

– permita espaciar en el tiempo las curas, evitando cambios de apósito frecuentes.

 Medidas farmacológicas (con prescripción médica)

  • Si el miedo es muy intenso, sería conveniente administrar un ansiolítico por vía oral o sublingual.
  • Si la intensidad del dolor es moderada (EVN: 4 a 6), hay que administrarle paracetamol 1 g o un segundo escalón (por ejemplo: tramadol 25 50mg + 500 650 mg de paracetamol), 30 minutos antes de las curas.
  • Si el dolor es intenso (EVN > 6), hay que usar opioides de liberación inmediata; por ejemplo, fentanilo transmucosa oral (5 minutos antes de la cura), sulfato de morfina (por vía oral o parenteral) y/o oxicodona (ambas de 15 a 20 minutos antes de las curas).
  • En las úlceras dolorosas o en las que el dolor se presenta en las horas siguientes a la cura, se pueden utilizar los opioides tópicos en forma de dilución con hidrogel. En nuestro ámbito se recomienda usar morfina en una concentración del 0,125 %, 1,25 mg/ml (10 mg de sulfato de morfina en 8 gr. de hidrogel). En algunas situaciones podrían ser necesarias concentraciones más altas (0,3% – 0,5%).

– La cantidad de gel que debe aplicarse variará según el tamaño y la localización de la úlcera. En general se aplican de 5 a 10 ml.

– Para mantener la morfina tópica en la zona se pueden utilizar apósitos no absorbentes (láminas de poliuretano, láminas de silicona o impregnadas con vaselina).

REGISTROS ESTANDARIZADOS

Los registros sobre el paciente-usuario con úlceras por presión o los destinados para la prevención de las mismas, deberán de contar con unos parámetros básicos a la hora de proporcionar un seguimiento y evaluación adecuados, además de servir como base documental legal en el episodio o historia de salud del paciente-usuario. Los parámetros básicos deben incorporar información al inicio, de medidas preventivas y sobre los cuidados locales de las ulceras por presión.

Información inicial

– Datos de filiación del paciente.

– Valoración de riesgo de úlceras por presión (según la escala elegida).

– Valoraciones complementarias (AVD, MNA, Barthel)

– Registro de la existencia de UPP.

– Fecha de la primera valoración.

Registro de medidas preventivas

– Medidas preventivas instauradas.

– Medidas preventivas NO instauradas y el motivo.

– Información sobre educación ofrecida.

  • Fecha de inicio
  • Localización
  • Estadio
  • Tipo de tejido en lecho
  • Existencia de fistulizaciones
  • Descripción del exudado
  • Descripción piel perilesionada
  • Signos de infección

Tratamiento

  • Descripción de la limpieza
  • Descripción del desbridamiento
  • Productos utilizados (apósitos, cremas)
  • Cultivos realizados

Evolución y evaluación

  • Fecha revisión úlcera
  • Fecha final de tratamiento
  • Resultado cultivos
  • Documentos gráficos (fotografías, acetatos medidas)
  • Dolor
  • Evolución de lesión
  • Evolución del tratamiento
  • Instrumento para la monitorización de la evolución de una úlcera por presión. 
CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Atendiendo a los principios de equidad, economía y eficiencia, un sistema sanitario debe estar distribuido y clasificado de manera que sea posible la optimización de los recursos. Para ello se deberán crear una jerarquía de niveles de asistencia al ciudadano de manera que sea posible atender a cada paciente de la mejor forma posible, atendiendo a los cuidados que precise cada persona en cada momento.

Para que cuando, por el cambio de las necesidades de cuidados, un paciente deba ser remitido al domicilio para control por su médico de zona, o vaya a una residencia, o a casa de algún familiar que se haga cargo de sus cuidados, deberá establecerse un canal de comunicación por el cual se puedan transmitir informaciones sobre el paciente en cuestión y sus cuidados. Esta es la mejor manera de que no haya interrupción alguna en los cuidados del paciente, y así se pueda conseguir la resolución de su problema de salud.

El concepto de Continuidad de Cuidados tiene su origen en la necesidad de una comunicación eficaz entre profesionales de la salud. El papel de la enfermera como coordinadora de la atención prestada por otros profesionales implica que el intercambio y la transferencia de información sea una actividad importante para el resultado de los cuidados que se proporcionan.

Las úlceras por presión no entienden de niveles asistenciales. La continuidad en la prevención es fundamental ya que en pocas horas una persona pasa de tener riesgo a tener lesiones, por lo que debemos ser especialmente cuidadosos a la hora de establecer los criterios de continuidad, de ahí la importancia de tener unos circuitos de coordinación adecuados entre los diferentes niveles asistenciales.

Por otro lado, los registros se convierten también en una pieza clave en el tratamiento de las heridas y se hacen indispensables en la continuidad de los cuidados, tanto por el propio equipo de salud, como entre los diferentes niveles asistenciales. El registrar toda la actividad relacionada con los cuidados aplicados a las heridas, no sólo es una obligación legal, sino que también es esencial ante posibles demandas legales. Desafortunadamente, la documentación escrita es aún insuficiente en todos los niveles asistenciales.

Para ello se proponen los estándares de registro de los cuidados locales en pacientes con úlceras por presión y en la continuidad de cuidados de estos pacientes. 

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