PREVENCIÓN

VALORACIÓN DEL RIESGO

DEFINICIÓN DE RIESGO DE LESIÓN O HERIDA

VALORACIÓN DEL RIESGO

El riesgo de desarrollar una lesión o herida en algunos pacientes es alto, es esencial La valoración, es una estrategia de prevención del tipo de lesiones. La importancia de este hecho radica en la detección precoz del peligro que presenta un paciente de presentar una úlcera por presión, permite realizar una clasificación, determinar así en grupos de vulnerabilidad. Una vez identificada será más fácil iniciar el plan de medidas adecuado a sus circunstancias.

varios estudios avalan el juicio clínico del profesional en la identificación del riesgo, de tal forma que con el uso de una escala validada se conseguirá minimizar considerablemente la variabilidad de lo observado.

Nuestra valoración deberá realizarse al ingreso, de forma periódica, y además se repetirá tantas veces sea necesario durante la estancia del paciente en el programa de clínica de heridas, ya que cualquier cambio considerable en las circunstancias del usuario (intervención quirúrgica, variación en factores de riesgo conocidos) puede aumentar la incidencia de presentar una lesión o herida, cambiando así su asignación a una población vulnerable; elemento que traerá consigo una sustitución inmediata en las medidas de prevención. Un aspecto fundamental de esta herramienta de identificación del riesgo dado que permite al profesional de la salud identificar la exposición real de aparición de nuevas lesiones en un paciente, le permite a su vez optimizar los recursos disponibles, ya que se usarán los recursos aconsejados y protocolizados para cada grupo de riesgo.

Existen varias herramientas disponibles las más usadas actualmente con validez evidenciada son Braden y/o EMINA. (la escala validada de Braden, que prevé las variables siguientes: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligros de lesiones cutáneas. Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales. Además, permite planificar cuidados individualizados según la variable alterada).

Las heridas deben ajustarse a los siguientes requisitos:

– Que se adapten a las necesidades de cada ámbito asistencial.

– Utilización de la escala original, de referencia, sin modificaciones.

– Serán validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del observador.

– Se usarán tanto en la valoración inicial del paciente como periódicamente, según se establezca o existan cambios en el estado general del mismo.

Además del uso de estas, se deberá hacer una valoración integral del paciente basado en una entrevista personal que nos permita identificar situaciones de riesgo excepcionales de cada paciente. 

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y AL CUIDADOR

Movilización

– Cambios de posición frecuentes, mayor número de cambios a mayor peso del paciente.

– El paciente, si puede, debe cambiar de posición por sí mismo a intervalos frecuentes.

– Usar dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar el paciente, y por tanto su piel, en los cambios de posición del paciente.

– Estimular la actividad y el movimiento correcto del paciente.

 Higiene

– Inspeccionar la piel de forma sistemática y mantenerla limpia y sin humedad

– Mantener la ropa del paciente, pañal, la de la cama limpia, seca y sin arrugas

– Evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre la lesión o herida

– Utilizar agua tibia y jabón neutro en la higiene diaria

– El secado debe ser meticuloso, pero sin fricción

– Evitar la fricción y la resequedad de la piel

– Hidratar la piel con cremas hidratantes. (No utilizar colonias, alcohol ni talco).

– Hidratar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados

– Vigilar protuberancias. No hacer masaje sobre las prominencias óseas

– Evitar la humedad. En caso de incontinencia urinaria, fecal control periódico y cambio de ropa, pañal para evitar la humedad.

– No usar flotador.

– Evitar levantar el cabezal de la cama por encima de los 30º. Mantener la espalda recta con almohadones.

Nutrición

– Controlar la ingesta de alimentos adaptando la dieta a los deseos individuales del paciente y a su situación de salud.

– Estimular la ingesta de líquidos. Garantizar un aporte hídrico de 30cc /día x Kg de peso.

– En caso de que la dieta no cubra las necesidades básicas de calorías, proteínas, minerales y vitaminas cubrir con suplementos de nutrición enteral oral.

– Valorar desnutrición y control de peso.

SEGUIMIENTO

PACIENTE CON RIESGO:

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DE RIESGO

Como instrumento de valoración del riesgo de la aparición de la ulcera por presión se utilizará una escala validada, preferiblemente la escala de Braden, aunque la escala EMINA es una alternativa igualmente válida.

La periodicidad de las valoraciones fuera del hospital, debe ser acordada por el personal de salud conjuntamente con el paciente, cuidador o familiar en el domicilio, con el personal de clínica de heridas o el personal asistencial de salud.

Acontinuación se establecen unos criterios a seguir para determinar la frecuencia de valoración en función de la preparación del cuidador o cuidadora familiar (medida mediante el Criterio de Resultado) y el riesgo medido por una escala validada (Braden o EMINA).

DOMICILIO: Es fundamental la formación del familiar que cuida, o el personal auxiliar de enfermería que ayuda a domicilio, en la prevención y la valoración de la piel. Tras el primer contacto visitar y acordar PERIOCIDAD A o B.

REEVALUAR ante cualquier cambio en el estado de salud importante sufrido por la persona.

PERSONAL DE CLINICA DE HERIDAS: Trabajar en coordinación con el equipo asistencial y participar en la formación continuada del personal auxiliar de enfermería. Acordar con la enfermera durante el primer mes, reevaluación semanal y pasar a valoración según necesidad.

HOSPITAL: Valoración al ingreso. Si el paciente presenta riesgo se deben iniciar de manera inmediata las medidas de prevención. Si no, se procederá a reevaluar periódicamente, generalmente una vez en semana o al igual que lo expuesto anteriormente siempre que se produzcan cambios en el estado de salud de la persona o en la situación de las personas que cuidan.

consigo una sustitución inmediata en las medidas de prevención. Un aspecto fundamental de esta herramienta de identificación del riesgo dado que permite al profesional de la salud identificar la exposición real de aparición de nuevas lesiones en un paciente, le permite a su vez optimizar los recursos disponibles, ya que se usarán los recursos aconsejados y protocolizados para cada grupo de riesgo.

Existen varias herramientas disponibles las más usadas actualmente con validez evidenciada son Braden y/o EMINA. (la escala validada de Braden, que prevé las variables siguientes: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligros de lesiones cutáneas. Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales. Además, permite planificar cuidados individualizados según la variable alterada).

Las heridas deben ajustarse a los siguientes requisitos:

– Que se adapten a las necesidades de cada ámbito asistencial.

– Utilización de la escala original, de referencia, sin modificaciones.

– Serán validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del observador.

– Se usarán tanto en la valoración inicial del paciente como periódicamente, según se establezca o existan cambios en el estado general del mismo.

Además del uso de estas, se deberá hacer una valoración integral del paciente basado en una entrevista personal que nos permita identificar situaciones de riesgo excepcionales de cada paciente.

SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ULCERA POR PRESIÓN

Se recomienda reevaluar la herida (estadio, morfología y aspecto) cada (4) o (5) días de la semana o antes si hay deterioro, complicaciones para modificar el plan de tratamiento. La periodicidad recomendada para la medición del volumen es de (4) a (5) días, utilizando el método de Berg.

Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lesión, herida, úlcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la úlcera, ausencia de tejido de granulación y exudado purulento. Una úlcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana del tratamiento; si no es así, hay que revalorar el caso y, si es necesario, modificar el tratamiento.

El seguimiento de las lesiones, heridas, ulceras y la frecuencia de la curación de la misma estará condicionada por la situación de la persona y sus objetivos terapéuticos, de la lesión, herida, ulcera y del producto seleccionado para el tratamiento.

 La situación clínica del paciente y los objetivos terapéuticos es el primer elemento a considerar. Buscar siempre el mayor confort, para el paciente y los familiares, seleccionando el producto que permita espaciar al máximo tiempo la curación, respetando las condiciones óptimas de la lesión, herida, ulcera.

En lesiones, heridas con tejido de granulación, el exudado será el que condicione la frecuencia de cambios. Así, y como norma general, podemos recomendar que cuando el exudado de la lesión, herida esté en torno a 1-2 cm del borde del apósito es el momento adecuado para su cambio.

Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 3-4-5 días se recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor absorción y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrización, dolor, edema, decoloración, valorar la posibilidad de que se encuentre en situación de colonización crítica y tratar como si estuviera infectada.

Si la lesión, herida tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario o periódicamente. Si se asocia a productos para el manejo de la carga bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la lesión debería hacerse como máximo cada 48-72 horas.

En el caso de aumentar el escalón terapéutico y optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en función de la vida media del mismo. Así, como ejemplo, la sulfadiazina argéntica tiene una vida de 12 h. por lo que los cambios habrá que realizarlos con esa periodicidad.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

CUIDADOS DE LA PIEL:

El objetivo de los cuidados de la piel es mantener su integridad, evitando la aparición de úlceras por presión y lesiones. Para ello se examinará la piel, al menos una vez al día y se mantendrá lubricación periódica, una higiene básica de la piel. Se examinarán con especial atención:

– Prominencias óseas (región escapular, codos, caderas, región sacra, talones, tobillos, maléolos) y puntos de apoyo según la posición del paciente.

– Zonas de exposición a humedad constante (por incontinencia urinaria, fecal, transpiración, estomas, secreciones, drenajes)

– Signos de alarma cutáneos: resequedad, lesiones, ulceras, excoriaciones, eritemas, maceración, piel peri lesionada, piel acartonada.

– Zonas con dispositivos terapéuticos (Mascarillas de oxígeno, ventilación mecánica no invasiva, sondas vesicales, sujeciones mecánicas, férulas y yesos, sondas nasogástricas, sondas supra púbica, sonda de gastrostomía)

– Zonas con lesiones o heridas anteriores.

– Inspeccionar la piel tras procedimientos que implican una reducción de la movilidad prolongada y en los que el paciente está sobre una superficie de apoyo dura o rígida (exploraciones radiológicas de larga duración, intervenciones quirúrgicas)

  Sobre la Higiene:

– Inspeccionar la piel de forma sistemática y mantenerla limpia y sin humedad.

– Utilizar jabones con un pH neutro y no irritante, para no alterar el pH ácido de la piel.

– Lavar la piel con agua tibia y jabón, aclarar y secar cuidadosamente los pliegues cutáneos, meticulosamente, pero sin fricción.

– Aplicar lociones hidratantes específicas, hasta su absorción.

– No usar soluciones que contengan alcohol, colonias o talco, ya que resecan la piel.

– Utilizar Ácidos Grasos Hiperoxigenados en las zonas de riesgo de úlceras por presión y en zonas con eritema blanqueable o no blanqueable, extendiendo el producto hasta su total absorción SIN MASAJEAR. Realizar la aplicación 2-3 veces al día y siempre sobre piel íntegra. Dos aplicaciones para prevención y tres para tratamiento.

– No realizar masajes en zonas enrojecidas ni sobre prominencias óseas.

– En caso de incontinencia, será necesario un control periódico y cambio de ropa para evitar la humedad y minimizar el contacto con orina o heces.

– Fomentar la participación del enfermo en su higiene diaria de acuerdo a sus posibilidades.

– Realizar el aseo tantas veces como lo precise el paciente, especialmente si está sudoroso o presenta incontinencia.

– Vigilar apoyos de sondas, catéteres o cualquier dispositivo terapéutico sobre la piel del paciente.

 Cuidados Generales:

– Evitar la fricción y la resequedad.

– Mantener la ropa del paciente y de la cama limpia, seca y sin arrugas.

– El cambio de ropa de cama se realizará moviendo al enfermo, pero sin arrastrarlo.

– Evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre las úlceras, herida o lesiones.

NO USAR FLOTADOR.

– Utilizar apósitos hidrocelulares en las prominencias óseas y zonas de presión de alto riesgo.

– Utilizar apósitos hidrocoloides para manejar la fricción.

Evitar levantar el cabezal de la cama por encima de los 30º. Mantener la espalda recta con almohadones.

– La sábana de movimiento, colcha y mantas deben quedar tensionadas, evitando hacer presión en zonas de riesgo.

– Utilizar ropa de dormir, ropa interior cómoda, no ajustada.

 – Valorar y controlar las causas del exceso de humedad. Si el paciente padece incontinencia, valorar la posibilidad de instaurar los dispositivos no invasivos (pañales, colectores) necesarios para evitarla. La humedad producida por la incontinencia urinaria, fecal provoca maceración, edema de la piel y aumenta la susceptibilidad a la abrasión. Por ello es imprescindible inspeccionar el pañal a menudo y cambiarlo lo antes posible cuando esté mojado.

– Vigilar también los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (películas de poliuretano o pasta de zinc)

La presión ejercida por la fuerza de la gravedad del cuerpo en una persona en cama o sentada no es uniforme sobre toda la piel, sino que se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas subyacentes. La inspección de la piel debe estar enfocada hacia dichas prominencias. Nunca ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia ósea (escapula, codos, cadera, trocantes, sacro, maléolos, talones). En niños y niñas, debido a sus características antropomórficas, se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en región occipital), oreja, pecho y sacro.

Especial consideración merecen las úlceras en la región occipital, tan frecuentes en Cuidados Intensivos Pediátricos y de adultos. Es frecuente que las lesiones en esta localización se detecten por el olor, en estadios que dejaran una alopecia irreversible debido a la escasa visibilidad por el pelo, por lo que la protección y la inspección debe extremarse.

En pieles oscuras se pueden presentar tonos rojos, azules o morados. Se deben valorar en la piel aspectos como el calor de la piel, comprobándolo con el dorso de la mano y comparándolo con una zona cercana o con la contralateral.

En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos de barrera que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos (películas cutáneas de barrera no irritantes). Al ser transparentes permiten seguir la evolución de la lesión. La crema protectora cutánea de zinc puede ser igual de eficaces, pero no permiten visualizar la piel y sólo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminación con agua o suero nunca es eficaz sino es con frotamientos intensos, que dañarán la piel.

 

CUIDADOS NUTRICIONALES

Con frecuencia en los pacientes con lesiones, heridas o ulceras por presión se combinan otros factores que dificultan una adecuada nutrición como pueden ser la edad avanzada, la inapetencia, la carencia de dientes, problemas neurológicos, bajo nivel de conciencia.

El déficit nutricional interviene en la prevención y en la cicatrización de las heridas, ulceras por presión, además de en la aparición de complicaciones locales como la infección, provocando un retraso o incluso la imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones, además de favorecer la aparición de otras nuevas. Por tanto, los objetivos de los cuidados en nutrición son valorar el estado nutricional y corregirlo en caso de déficit para prevenir las úlceras por presión.

Para ello se aconseja:

–  Utilizar una valoración nutricional sencilla, identificando las situaciones del déficit nutricional.

–  Si existe déficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas y suplementos minerales y proteicos.

– La valoración nutricional deberá realizarse al ingreso y deberá revalorarse periódicamente y cuando cambien las circunstancias del paciente.

A continuación, se muestran valores a tener en cuenta para valorar el estado nutricional de un paciente:

  • Niveles de albúmina >= 3.5 gr/dl
  • Recuento linfocitario total >= 1800 /µL
  • Peso < 80% del peso ideal

El paciente debe seguir una dieta equilibrada, adecuada a sus necesidades, en función de su género, edad, actividad física, estado fisiológico o patológico, aportando así todos los nutrientes que sean necesarios sin producir carencias o excesos. Se debe garantizar un aporte nutricional e hídrico completo para minimizar el riesgo de úlcera por presión. El aporte hídrico es imprescindible para la prevención, ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de romperse. De acuerdo con la literatura, existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de úlcera por presión ya que la pérdida de grasas y tejido muscular disminuye la protección que ejercen sobre las prominencias óseas. No existen evidencias para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curación de las úlceras por presión.

Se recomienda de forma general una ingesta de:

– Calorías: 30-35 Kcal/Kg./día (según género)

– Proteínas: 1,25-1,50 gr./kg./día

– Aporte hídrico: 30cc/kg/día

Si las necesidades individuales lo requieren se debe solicitar valoración de las Unidades de Dietética y Nutrición para proporcionar suplementos nutricionales, pudiéndose considerar intervenciones más agresivas como la nutrición enteral o parenteral.

Los porcentajes deberán modificarse en relación con las necesidades de cada paciente en cada momento. Así un paciente con alto riesgo de desarrollar ulcera por presión precisará una dieta hiperproteica e hipercalórico, y en caso de que ya presente alguna lesión, serán necesarios alimentos o suplementos ricos en sustancias que faciliten el proceso de cicatrización (vitaminas, minerales, aminoácidos, albúmina, arginina)

CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD

El objetivo del control del exceso de la humedad es proporcionar los cuidados adecuados para mantener la piel con la humedad adecuada y evitar el exceso de la misma.

Es necesario valorar y tratar adecuadamente los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel: diaforesis profusa, drenajes, exudado de heridas, incontinencia.

EXCESO DE SUDORACIÓN O DIAFORESIS:

– cambiar la ropa todas las veces que sea necesario.

– control de la temperatura del paciente y de la habitación.

CONTROL DE DRENAJES:

– usar dispositivos adecuados como bolsas de colostomía, urostomía, botellas para drenajes tipo redon.

– controlar fugas del sistema colector evitando el contacto del material drenado con la piel.

CONTROL DEL EXCESO DE EXUDADO:

– aplicar apósitos con la capacidad de absorción precisada en cada circunstancia.

– elegir apósitos con absorción vertical en la medida de lo posible.

-realizar curaciones más frecuentes hasta controlar la cantidad de exudado.

– valorar el uso de cremas barrera no irritantes que protejan la piel perilesional.

CONTROL DE LA INCONTINENCIA:

– reeducación del esfínter y entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico.

– realizar cambio de pañal cuando se encuentre mojado.

– lavado y secado de la piel en cada cambio de pañal.

– valorar la colocación de un pañal, un sistema colector de orina o, en caso de que sea necesario y se haya sopesado el beneficio/riesgo con un facultativo, una sonda vesical.

– en caso de heces diarreicas y en casos concretos, sopesar uso de un sistema de control de la incontinencia fecal.

ACTIVIDAD FÍSICA

Como se ha comentado anteriormente, la capacidad y autonomía de movimiento del paciente va a determinar el riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Así, se deberá realizar especial esfuerzo para que el paciente mantenga y mejore su capacidad de movimiento autónomo.

Además de la independencia que el paciente consigue cuando es capaz de moverse por sí mismo, se conseguirán alcanzar mayores tasas de éxito y prevención de lesiones cuando es el mismo paciente el que participa de su autocuidado.

En relación a la actividad física del paciente se deberá tener presente las siguientes actuaciones:

–  Valorar la movilidad del paciente.

–  Recomendar planes para estimular la actividad y el movimiento del paciente.

– Considerar la valoración fisioterapéutica, en lo que se refiere al estudio y valoración de balances articulares y musculares, además de para la configuración de una tabla de ejercicios y movilizaciones encaminadas a conseguir la mayor autonomía de movimiento posible.

MANEJO DE LA PRESIÓN

El objetivo del manejo de la presión es proporcionar los cuidados adecuados para evitar los efectos adversos de la presión directa, la fricción y del cizallamiento. Un correcto manejo de la presión disminuirá el riesgo de desarrollar una ulcera por presión, por lo que debemos considerar los siguientes puntos:

– la movilización.

– los cambios posturales.

– las posiciones terapéuticas.

– las protecciones locales.

– las Superficies Especiales para el Manejo de la Presión.

MOVILIZACIÓN

– en la cama deberán facilitarse elementos como las barandas y sabana de movimiento para facilitar el movimiento independiente del paciente.

– se deberá colocar una sábana de movimiento perfectamente estirada bajo el paciente para que, en las movilizaciones y cambios posturales del paciente, se eviten las fricciones provocadas por el arrastre.

– informar al paciente y a la familia de la importancia que tienen sobre la circulación la práctica de ejercicios activos y pasivos. Considere la valoración y el trabajo conjunto con fisioterapia.

– si es necesario, deberá pedir ayuda para el traslados de la cama al sillón.

– se deberán proporcionar los dispositivos necesarios para la deambulación.

– incentivar la sedestación progresiva en cuanto sea posible.

– si el paciente posee dispositivos terapéuticos, deberán colocarse de manera que no interfieran en los movimientos.

LOS CAMBIOS POSTURALES

Evitar los efectos de la presión prolongada en determinadas zonas, permitiendo la perfusión de las zonas sometidas a compresión. La frecuencia de realización de los cambios posturales vendrá determinada por las condiciones y limitaciones que presente el paciente.

– cuanto mayor sea el peso del paciente, mayor será su frecuencia.

– habrá que tener en cuenta los resultados de la inspección de la piel y las necesidades individuales para determinar la frecuencia de los cambios posturales.

– hoy en día se sabe que dependiendo de las circunstancias del paciente y de su piel (pacientes con grave afectación de la salud), el daño puede aparecer antes de las 2 horas, por lo que los cambios posturales deberán hacerse atendiendo a las circunstancias del paciente y a los mecanismos de prevención utilizados, como el tipo de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión donde esté situado.

– en una piel inflamada, irritada o dañada por maceración, incontinencia o infecciones, los daños superficiales por acción de la fricción se producirán más fácilmente

– en períodos de cambio de posición del paciente deberán coordinarse con otras actividades (cambio de pañal, lubricación de piel, medicación) para respetar en la medida de lo posible los cambios. Nunca deberán espaciarse más de 2 horas.

– siempre que sea posible se deberán hacer coincidir los cambios posturales con el momento de mayor acción de los analgésicos administrados.

– en períodos de sedestación deberán realizarse movilizaciones cada 15 minutos (si no se puede movilizar se le realizarán, al menos, cada hora), sin que un paciente con alto riesgo llegue a permanecer sentado por un período de tiempo mayor a 2 horas, aunque lo haga sobre Superficies Especiales para el Manejo de la Presión. Minimizar el tiempo de sedestación si existen úlceras sacras, en isquion o coccígeas.

– en la medida de los posible se deberá favorecer la autonomía del paciente en lo que se refiere a las movilizaciones, procurando que haga pequeños cambios de postura cada 15 minutos.

– en el caso de pacientes con bajo nivel de conciencia, aprovechar los cambios posturales para realizar movilizaciones pasivas de los miembros.

– se evitarán posiciones que hagan al paciente apoyarse sobre lesiones existentes.

– deberá mantenerse en todo momento la alineación del paciente, la distribución del peso y el equilibrio.

– evitar en todas las movilizaciones los arrastres y fricciones.

– usar almohadas para prevenir el contacto directo de las prominencias óseas entre sí y para evitar el contacto de los codos, talones, maléolos con la superficie de descanso.

– elevar la cama el menor tiempo posible y, como máximo, a una inclinación de 30º.

– en decúbito lateral no deberán superarse los 30º de inclinación, realizando decúbitos laterales parciales para evitar apoyar el peso sobre los trocánteres.

– es aconsejable establecer un sistema rotatorio de posiciones, de manera que se evite la repetición de posiciones en períodos cortos de tiempo.

Existen casos en que podemos encontrar contraindicaciones para los cambios posturales, de manera que el hecho de realizarlos puede conllevar más riesgos para la vida del paciente que el no hacerlos. Son ejemplos los expuestos a continuación:

– personas sometidas a Cirugía Cardiaca.

– personas con inestabilidad hemodinámica.

– personas con obesidad mórbida.

– personas con compromiso respiratorio que sufren descenso de la saturación de oxígeno durante los cambios posturales.

– personas poli traumatizadas o con intervenciones neuroquirúrgicas.

POSICIONES TERAPÉUTICAS

(SEMP)  SUPERFICIES ESPECIALES MANEJO DE PRESIÓN:

Decúbito supino: deberán colocarse almohadas bajo la cabeza, la cintura, las piernas y (opcionalmente) los brazos. Se colocarán almohadas bajo los pies de manera que se evite el pie equino, proporcionando una posición fisiológica. Deberán quedar libres de presión los maléolos, talones, los glúteos, la zona sacro-coccígea, las escápulas y los codos. Las piernas se colocarán ligeramente separadas, los pies y las manos deberán colocarse en posición funcional. Se colocarán almohadas a los lados de los muslos de manera que se evite la rotación externa de los miembros inferiores.

Decúbito prono: esta postura se usa normalmente para el tratamiento y la prevención de úlceras sacro-coccígeas y trocantéreas. Está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas, cardiacas, aunque puede ser útil en pacientes con ventilación mecánica (en el tratamiento del síndrome de distres respiratorio agudo). Las almohadas se colocarán debajo de la cabeza, abdomen, muslos, piernas y (opcionalmente) bajo los brazos. Deben quedar libres de presión las mamas, las crestas ilíacas, las rodillas, los genitales y los dedos de los pies. El tórax debe quedar libre para respirar con comodidad.

Decúbito lateral: se deberá colocar una almohada debajo de la cabeza, una apoyando la espalda y una entre las piernas. Habrá que tomar las siguientes precauciones:

Para conseguir un semidecúbito lateral, y así evitar la presión excesiva sobre los trocánteres, la espalda quedará apoyada en la almohada, formando el plano de la espalda un ángulo de 30º con la cama, las piernas en ligeramente flexionadas, los brazos en ligeramente flexionados y los pies en ángulo recto con la pierna. Los pies y las manos estarán en posición funcional.

Sedestación: el paciente deberá permanecer sentado correctamente, con la espalda recta, y si es posible, con el respaldo levemente inclinado hacia detrás. Se colocarán almohadas detrás de la cabeza, espalda, debajo de cada brazo y bajo los pies hasta conseguir un ángulo recto en caderas y rodillas. NO USAR FLOTADORES O RODETES, ya que provocan edema, congestión e isquemia y favorecen la aparición de Ulceras Por Presión. No mantener sentado más de dos (2) horas a un paciente con alto riesgo de desarrollar una ulcera por presión, aunque esté sobre una Superficie Especial para el Manejo de Presión. Minimizar el tiempo de sedestación si existen úlceras sacras, en isquion o coccígeas. (sólo durante las comidas).

Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), serán parte esencial del tratamiento y la prevención de las ulceras por presión. Por este motivo se ha querido desarrollar este tema de manera especial. Es importante decir que ni el hecho de estar en la mejor SEMP del mercado nos hace prescindir de los cambios posturales, ni el hecho de que demos los mejores cambios posturales posibles, de la necesidad adecuada a las circunstancias del paciente.

PROTECCIONES LOCALES:

Se llevará a cabo en las zonas más vulnerables al roce y a la presión: zona sacra, trocánteres, occipital, pabellones auditivos, nariz, pómulos, codos y maléolos, talones.

Los talones, maléolos son especialmente vulnerables debido a su estructura anatómica, por el efecto de la inmovilidad de las extremidades inferiores y por soportar niveles de presión continua.

También habrá que proteger zonas de especial riesgo, como zonas interdigitales, manos y miembros espásticos.

Para reducir las posibles lesiones en las prominencias usar apósitos de protección hidrocoloides (para reducir la fricción) y espumas de poliuretano.

En codos y talones NO utilizar vendajes almohadillados, se recomienda la práctica ampliamente evidenciada del uso de taloneras y coderas de espuma de poliuretano, que podrán ir sujetas con una malla no compresiva que permita la inspección de la zona, la cual deberá realizarse diariamente. Contraindicados los vendajes de crepé.

Merecen especial vigilancia las lesiones de origen yatrogénico causadas por dispositivos terapéuticos (sondas, catéteres, dispositivos de oxigenoterapia, ventilación mecánica, férulas, yesos, tracciones)

Totalmente contraindicado el uso de flotadores o rodetes.

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN

Las superficies especiales de manejo de la presión (SEMP) son aquellas superficies diseñadas para actuar sobre la presión, reduciéndola o aliviándola. Constituyen un elemento más, dentro de los cuidados para la prevención de las úlceras por presión. Algunas de ellas también pueden reducir el efecto de la fricción y el cizallamiento, así como el calor y la humedad, lo cual aumenta el confort de los pacientes.

La selección y la elección de una Superficies Especiales para el Manejo de la Presión, son de gran importancia en la política de prevención y tratamiento de las ulceras por presión. En el proceso de selección se debe tener en cuenta aspectos clínicos, económicos, de mantenimiento y limpieza. Las características de utilizar también vendrán determinadas por las medidas del paciente (peso y tamaño), además del riesgo de desarrollar una ulcera por presión que tenga y por el estadio de las úlceras que presente.

Hay que tener en consideración dos elementos a la hora de la asignación de una Superficies Especiales para el Manejo de la Presión, el nivel de riesgo y la severidad o estadio de las ulceras por presión.

Si un paciente ya es portador de una lesión, herida, ulcera por presión, la severidad de las lesiones estará por encima de la valoración de riesgo ante la selección de una Superficies Especiales para el Manejo de la Presión.

RIESGO Y ESTADIO          1ª OPCIÓN         2ª OPCIÓN

Riesgo bajo Estadios I y II

Superficie Estática colchón viscoelástico

colchón de espuma de alta densidad

Superficie dinámica

colchoneta de aire alternante de celdas pequeñas

Riesgo medio

Deterioro de los Estadios I y II

Superficie dinámica

colchoneta de aire alternante de celdas grandes

Superficie dinámica

colchoneta de aire alternante de celdas medianas

 Riesgo alto

Superficie dinámica

colchón de aire alternante

colchón de aire alternante de posicionamiento lateral

Superficie dinámica

colchoneta de aire alternante de celdas grandes

Todos los pacientes de riesgo deberán situarse sobre una Superficies Especiales para el Manejo de la Presión.

Los enfermos de riesgo medio y alto deberán utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión mientras estén en sedestación.

Clasificación de las Superficies Especiales para el Manejó:

SEMP ESTÁTICAS

Actúan aumentando el área de contacto con el pacio de la Presente, repartiendo la presión y disminuyéndola en las prominencias óseas.

En el mercado encontramos multitud de formas y modelos, algunos se enumeran a continuación:

  • Soporte textil anti decúbito: reduce la humedad, presión y rozamiento.
  • Cojines de flotación: No utilizar flotadores ni dispositivos rodetes.
  • Cojines estáticos de aire.
  • Cojines de fibras especiales (silicona).
  • Cojines viscoelásticos, de espuma de alta densidad, de látex, gel o silicona.
  • Colchón estático de látex / foam, viscoelástica u otras superficies como aire, silicona. Usar en pacientes con riesgo medio y movilidad ligeramente limitada.

SEMP DINÁMICAS

Permiten variar los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo. El sistema que utilizan estas superficies para conseguir el citado efecto es el de celdas de aire que se inflan y desinflan de forma alternativa, mediante una rotación determinada. El ciclo de alternancia de las SEMP dinámicas se define como el periodo de tiempo existente entre el momento de máxima y mínima presión ejercida sobre la zona de contacto.

En el mercado existen:

  • Colchonetas y cojines de aire alternante (de celdas de varios tamaños).
  • Colchones de aire alternante (y de posicionamiento lateral).
  • Camas (fluidificadas y bariátricas).

Estas superficies están indicadas en pacientes de medio y alto riesgo, es decir, en pacientes con movilidad nula o muy limitada.

Las SEMP dinámicas constan de dos elementos fundamentales:

Circuito de celdas inflables integradas en un colchón, colchoneta o cojín.

Bomba eléctrica que proporciona aire y que está programada para realizar ciclos alternos que oscilan entre los 7.5 y los 25 minutos.

Existen gran cantidad de SEMP dinámicas en el mercado. Las diferencias entre unas y otras en:

  • Altura de las celdas (a mayor altura, mayor alivio de presión).
  • Configuración de las celdas.
  • Prestaciones de la bomba.
  • Sistema de vaciado en caso de parada cardiorrespiratoria.
  • Prestaciones de la funda cobertor.
  • Capacidad de alivio de la presión.

Las SEMP dinámicas se pueden incluso utilizar en pacientes con fracturas, siempre que estén reducidas y no haya contraindicaciones por parte del traumatólogo. En el caso de fracturas de espalda, éstas deben estar estabilizadas.

Algunas SEMP dinámicas requieren un peso mínimo del paciente adulto de 40 Kg. Para poder trabajar a su máxima capacidad.

Siempre que se vaya a utilizar una SEMP dinámica será muy importante tener en cuenta:

Para qué tipo de paciente se va a utilizar.

Qué nivel de riesgo de desarrollar una ulcera por presión tiene el paciente.

Severidad de las UPP.

EL MATERIAL DE ALIVIO DE PRESIÓN NO SUSTITUYE A LA REALIZACIÓN DE CAMBIOS POSTURALES, SINO QUE LO COMPLEMENTA.

La asignación de la superficie debe hacerse en función del riesgo que presente la persona de desarrollar úlceras por presión, de tal manera que:

  • En personas de riesgo bajo, se recomienda utilizar superficies estáticas.
  • En personas de riesgo medio o alto, se recomienda utilizar superficies dinámicas o de presión alternante.

En cuanto a los dos tipos de superficies dinámicas, dos ensayos comparan ambas, no encontrando diferencias entre colchones de presión alternante y sobre colchones de presión alternante en cuanto a eficacia para prevenir el desarrollo de ulcera por presión.

El análisis de costo-beneficio está a favor del uso de colchones, siendo además mejor aceptados por las personas, por lo que se aconseja la adquisición de SEMP de presión alternante tipo colchón debido al ahorro de costos, aunque el uso de SEMP de presión alterna tipo sobre colchón es adecuado, especialmente en el entorno domiciliario.

CRITERIOS DE ELECCIÓN DE UNA SEMP
  • Requisitos de Seguridad

Reducción de la presión, de la fricción y del cizallamiento

– Contacto con la máxima superficie corporal (superficies estáticas).

– Fabricada con un material o con un sistema con propiedades para reducir o aliviar la presión.

– Reducción de las fuerzas de fricción y de cizalla.

– Requisitos específicos para las SEMP dinámicas:

Altura de las celdas

Configuración de las celdas

Ciclo: debe tener una amplitud y duración suficiente para permitir el restablecimiento del riego sanguíneo en los puntos de apoyo liberados. Es decir, debe dejar que el diámetro de los vasos sanguíneos se mantenga lo más abierto posible durante el mayor tiempo posible.

Mantenimiento de la postura correcta

– Máxima estabilidad.

– Facilidad para mantener una posición simétrica y bien balanceada.

– Capacidad para prevenir o reducir los cambios posturales no deseados.

Otros requisitos de seguridad

– Compatibilidad con los protocolos de control de infecciones.

– Material ignífugo.

– Requisitos específicos para las SEMP dinámicas:

Aislamiento eléctrico.

Sistema de vaciado rápido de celdas para facilitar la reanimación cardiopulmonar.

Criterios para el compresor: alarmas de mal funcionamiento (fallo eléctrico o desconexión de los tubos, celdas deterioradas y desajuste entre el tipo de SEMP y el peso del paciente), facilidad de uso, sistema de fijación a la cama ajustado.

– Requisitos para la funda:

Impermeable a los líquidos, permeable al vapor de agua, ignífuga, tratamiento anti bacterias y anti hongos.

Facilidad de lavado y posibilidad de esterilizar en la autoclave.

  • Requisitos mínimos de confort

– Posibilidad de seleccionar celdas estáticas en la zona de la cabeza.

– Facilidad para la evaporación de la humedad.

– Que provoque poco calor al paciente.

– Maximización de la habilidad funcional del paciente.

– Compresor silencioso y sin vibraciones.

  • Facilidad de manejo

– Fácil de transportar.

– Requisitos específicos para las SEMP dinámicas:

Ajuste automático de la presión según el peso, la talla y la posición del paciente.

Ciclos alternos independientes en secciones diferentes de la superficie (cabeza, espalda, muslos y talones), cada una con una función específica, para aliviar al máximo la presión de las zonas de riesgo.

Posibilidad de bloquear secciones.

Posibilidad de detener la alternancia de aire durante los cuidados.

Batería incorporada.

Sistema de alarma visual y auditiva.

Compresor ergonómico.

– Criterios para la funda:

Cremallera de largo recorrido.

 

  • Buena relación costo-beneficio
EDUCACIÓN SANITARIA

 La educación sanitaria tanto al paciente como a la familia o cuidadores es esencial para la prevención y el tratamiento de las ulceras por presión. Los programas educativos para la prevención de lesiones deben ser impartidos por personal profesional o formado y dirigidos a proveedores de cuidados de salud, pacientes, familiares y cuidadores.

Los programas de educación sanitaria deben estar estructurados y adaptados a las características del paciente (previa valoración de sus capacidades).

 Elaborar guías de recomendaciones para el autocuidado con la implicación del paciente y de la familia en todo el proceso, ambos deben ser informados de la importancia y la repercusión de una ulcera por presión, no solo para el propio paciente, familiar, cuidador sino también para el sistema de salud.

Los profesionales de la salud deben valorar la capacidad del paciente y/o del cuidador principal (conocimientos, actitudes y habilidades) para participar en el programa de Educación y prevención.

Deberán conocer: qué son las ulceras por presión, dónde y en quién aparecen, factores de riesgo, cómo evitarlas o minimizarlas. Enseñarles a inspeccionar la piel, los cambios y cuidados de ésta, métodos de alivio de presión, señales de alarma, adaptado a sus necesidades y recursos.

Informarles sobre la importancia de una buena alimentación, sobre cómo mantener una posición anatómica correcta e instruirles en la correcta realización de los cambios posturales.

El objetivo es que los pacientes y sus familias sean sujetos activos en la prevención y tratamiento de este tipo de lesiones para lograr una mayor independencia en el mantenimiento y/ o mejora de su propia calidad de vida.

o, cómo evitarlas o minimizarlas. Enseñarles a inspeccionar la piel, los cambios y cuidados de ésta, métodos de alivio de presión, señales de alarma, adaptado a sus necesidades y recursos.

Informarles sobre la importancia de una buena alimentación, sobre cómo mantener una posición anatómica correcta e instruirles en la correcta realización de los cambios posturales.

El objetivo es que los pacientes y sus familias sean sujetos activos en la prevención y tratamiento de este tipo de lesiones para lograr una mayor independencia en el mantenimiento y/ o mejora de su propia calidad de vida.

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